La medicina preventiva tiene un problema conocido y muy poco resuelto: el que se controla suele ser el que menos riesgo tiene.
El paciente que va todos los años a hacerse los estudios que le corresponden es, en general, el que tiene tiempo, cobertura, transporte y hábito de cuidarse. El que nunca aparece por el centro de salud es el que acumula factores de riesgo. Y como la institución atiende al que viene, termina dedicando su capacidad preventiva a la población que menos la necesita.
Esto no es culpa de nadie en particular. Es una consecuencia matemática de organizar la prevención por demanda espontánea.
Los tres modelos
Demanda espontánea. El paciente viene, y si el profesional se acuerda, le pide el control. Depende de que el paciente aparezca y de la memoria del profesional en una consulta que ya tiene otro motivo. Es el modelo por defecto de casi todas las instituciones.
Oportunismo asistido. El paciente viene por otra cosa, y el sistema le avisa al profesional que tiene un control pendiente. Es un salto enorme respecto del anterior y cuesta poco: aprovecha un contacto que ya está ocurriendo. Sigue dependiendo de que el paciente venga, pero elimina la parte que dependía de la memoria.
Búsqueda activa. La institución identifica a quién le corresponde un control, mire quién mire, haya venido o no, y sale a buscarlo. Es el único modelo que alcanza a la población que no consulta, que es justamente la que hay que alcanzar.
La mayoría de las instituciones cree estar en el segundo modelo y en realidad está en el primero.
Qué hace falta para la búsqueda activa
Para salir a buscar a alguien hay que poder responder una pregunta bastante exigente: ¿a quién le falta qué? Y esa pregunta tiene tres requisitos previos:
1. Saber quiénes son. Un padrón real de la población a cargo, no una lista de los que vinieron. Sin denominador no hay prevención: hay atención.
2. Reglas explícitas. Qué control le corresponde a quién, con qué frecuencia, según edad, sexo y condición. Escritas como criterios que el sistema puede evaluar, no como un protocolo en un cajón. Este paso incomoda porque obliga a decidir: si el protocolo dice "según criterio médico", no se puede automatizar nada.
3. Saber qué ya se hizo. Un control hecho el año pasado en otro efector de la red tiene que contar. Si no, se cita a gente que ya se controló y se pierde credibilidad rápido.
Con esas tres cosas, la lista de pendientes se calcula sola y se actualiza sola.
Los grupos de riesgo son el corazón del asunto
La prevención no es igual para todos, y ese es el punto. Un paciente diabético, un hipertenso, una embarazada, un adulto mayor, un niño en el primer año de vida: cada uno tiene su propio esquema.
La forma práctica de manejarlo es agrupar a los pacientes por criterios que el sistema puede evaluar solo — la edad, el sexo, un diagnóstico registrado, un dato de la ficha — y permitir además el marcado manual para lo que la regla no puede saber. Un profesional que detecta una situación de riesgo social tiene que poder marcar a ese paciente aunque ninguna regla lo alcance.
Un detalle que parece menor y no lo es: los grupos por edad conviene definirlos como excluyentes. Un niño de dos años tiene que estar en un solo grupo etario, no en tres superpuestos. Si no, se le generan controles contradictorios y el listado se vuelve inutilizable.
El problema de siempre: no alertar de más
Acá vale la misma advertencia que en cualquier sistema de alertas: si al abrir la ficha de un paciente aparecen once controles pendientes, el profesional no va a hacer ninguno. Va a cerrar el cartel.
Por eso conviene resistir la tentación de sumar controles. Una institución que define catorce controles preventivos y los sostiene tiene un programa; una que define cuarenta tiene una pantalla que todos ignoran. Es preferible poco y cumplido.
El paciente también tiene que verlo
Hay una asimetría que la prevención arrastra desde siempre: el paciente no sabe qué le corresponde. Le dijeron algo alguna vez, no lo anotó, y no tiene forma de consultarlo.
Cuando el paciente puede ver sus propios controles pendientes desde el celular, la prevención deja de depender solo de que la institución lo llame. Con una advertencia importante: lo que se le muestra al paciente tiene que estar escrito para él. No todo control es comunicable en los mismos términos internos, y hay controles cuyo enunciado técnico genera más ansiedad que adherencia. Decidir qué se muestra y con qué palabras es parte del diseño del programa, no un detalle de redacción.
Qué se puede medir
La prevención es de las pocas áreas donde los indicadores son limpios y difíciles de discutir: cobertura por control (cuántos de los que corresponde lo tienen hecho), pendientes por grupo, tasa de respuesta a las citaciones, evolución de la cobertura en el tiempo.
Son números incómodos la primera vez que se miran, porque suelen ser peores de lo que la institución cree. Pero son los únicos que permiten saber si el programa está funcionando o si simplemente existe en un documento.
En resumen
Pasar de la demanda espontánea a la búsqueda activa no requiere más profesionales: requiere saber a quién le falta qué. Eso significa padrón, reglas explícitas, registro de lo ya hecho y un listado que se calcule solo. Y significa, sobre todo, sostener pocos controles bien hechos en vez de muchos que nadie mira.
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